男方    与女方    现因 夫妻感情彻底破裂 自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：

    一、双方婚生女________由男方抚养，女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。

    二、 双方共同财产分割方案如下：

    夫妻双方共有的位于上海市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：

    离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。

    为保障子女的居住和生活环境，女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

    三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出______部分，由男方承担。

    四、双方各自名下的其它财产归各自所有。

    五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务；个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

    上述协议事项，双方保证切实履行；协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

    立协议人：

    男方：        （签字）        女方：        （签字）

                                                    年 月 日

（本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份）

本协议书范本为上海地区民政局统一格式。