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重大慢性疾病保险合同纠纷中对保险欺诈行为的认定
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作者:上海杜黄海律师 13917227080  来源:上海律师咨询网  阅读:

【裁判要旨】

 被保险人依据重大疾病保险条款要求理赔的,由于重大慢性疾病具有长期衍化的过程,对被保险人是否在合同约定的免责期限内已经知晓疾病,法院不仅应当审查被保险人提供的就诊时间,还应结合病历,从整个诊疗过程、被保险人的病情发展以及被保险人对其病情的认识角度出发,综合审查并推定被保险人实际应当知晓病情的时间节点,避免保险欺诈的发生。

【案  情】

 原告:曹某

 被告:某保险公司

2008122日,原、被告签订“小康之家·岁岁登高”终身寿险(分红型)及附加重大疾病保险合同,保险期限自2008122日至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止,保险金额人民币20万元。原告每年需缴纳保险费人民币7,400元,缴期20年。附加保险合同条款第三条第二款约定,若原告在附加合同生效日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次患本附加合同约定的重大疾病,主险合同与附加险合同终止,被告向原告无息返还其根据主险合同与附加险合同约定已缴纳的保险费。重大疾病包括“重大器官移植术或造血干细胞移植术”、“终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)”。

200968日,原告因“两侧腰部酸痛3天”至上海市第五人民医院伤科就诊,当天病史记录显示,“建议肾内科门诊就诊”;次日,病史记录记载,“家属代诊,否认肾脏病史。(结论)肾功能不全”。612日,原告至广西中医学院附属瑞康医院(以下简称“瑞康医院”)移植科就诊,要求住院,并于次日被收治入院,入院记录记载,“自服‘尿毒清’、‘硝苯地平’等,症状无改善。现要求肾移植并入院”;体格检查“颈部:…右颈留置临时血液透析导管,颈静脉无显露”;初步诊断“1.慢性肾功能衰竭尿毒症期;2.慢性肾小球肾炎?;3.肾性高血压”。717日,原告入住复旦大学附属中山医院(以下简称“中山医院”),入院诊断为“尿毒症”,该院于727日为其行肾移植手术,821日原告出院后向被告提出索赔,被告拒绝赔付,退还原告保险费人民币7,400元并解除保险合同。 原告遂提起诉讼,请求判令被告支付保险金人民币20万元。

 被告辩称:依据其所取得的相关证据,结合原告“肾功能不全”、“尿毒症、肾移植术后”等严重病情及该重疾发生发展的医学规律,表明原告在保险合同生效后180日内,已被确诊患合同约定的重大疾病,甚至可以认定原告在投保时对涉案病情有所了解。但原告在投保单《告知事项》第二部分健康告知事项第2款,“最近五年是否曾或正在接受检查、诊疗、手术、住院治疗、药物治疗”、第五款第五项,“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗”中均做了否认表示,据此,原告存在保险欺诈行为,被告做出不予理赔的决定合法合约。

【审  判】

 一审法院经审理认为:系争保险合同依法成立。当原告依约索赔时,被告选择解除合同退还保险费,理由为原告在保险合同生效之日起180日内被确诊初次患尿毒症。虽被告不能提供在此期间原告被确诊相关疾病的病历记录,但是,原告至上海市第五人民医院就诊之日与保险合同所涉180日届满之日仅相隔5天,就慢性肾病的一般认知而言,原告之行为确能使人产生合理怀疑。任何慢性疾病的初发直至重症都有一个过程。原告所患慢性肾功能衰竭的病理发展一般为从肾脏病变到肾功能损害、肾功能不全(代偿期)再到肾功能衰竭(失代偿期),配合的治疗应该是从药物到血液透析再到肾移植,随着病情发展,治疗手段亦不相同,此渐进过程同时也是医患双方对疾病不同阶段确定治疗方法的选择过程。原告至瑞康医院的入院记录反映,原告右颈留置临时血液透析导管,从该院并无相应手术记录的情况可以确定,原告被行静脉置管术的时间在2009612日之前。原告在同期已服用延缓血液透析时间及控制肾性高血压的药物,以及原告至瑞康医院即要求采取肾移植的救治手段表明,在2009612日前,原告对自己患有慢性肾功能衰竭并至尿毒症期在主观上已有明确的认知。从慢性肾功能衰竭的病理发展来看,原告的这种认知不可能在短期内形成。因肾移植的救治手段具有风险性且费用昂贵,故在未被确诊的情况下,原告不可能明确要求采取该救治方法,因此也不可能在至瑞康医院门诊时就直接要求肾移植。据此,原告于2009612日之前,也即被告主张的合同生效之日起180日内被确诊患有慢性肾功能衰竭一节事实具有高度盖然性,可予认定。故被告根据约定解除保险合同拒绝理赔的理由成立。综上,一审法院判决对原告曹某的诉讼请求不予支持。

 原告不服一审判决提起上诉,二审期间经法院主持调解,被告出于人道主义立场,被告向原告补偿了2万余元。

【评  析】

 本案的争议焦点在于原告是否在免赔期届满前即知晓其患有重大慢性疾病。对于此类案件,不应仅以被保险人提供的初诊病历为判断依据,还应当结合其他因素综合作出判断。

 一、不应以被保险人提供的初诊时间作为唯一的判断依据——对保险欺诈形成初步合理怀疑

 一方面,被保险人提出的初次求诊时间的确定兼具疾病发展的客观性与被保险人意识和认识的主观性。重大慢性疾病往往具有长期性,从病情初发发展到构成保险事故可分为数个阶段,同时慢性病情的发展是不以患病者的意志为转移的。从这个角度分析,慢性疾病达到严重程度是有明确的客观症状标准和时间标准的。但是,保险条款中约定的“初诊”,不仅涉及慢性病的客观发展,而且涉及对“重大疾病阶段”的发现。对于发现时间节点的确定,由于涉及被保险人的主观意识和主观意志的因素,因此没有明确、统一的标准,可能出现求诊行为相对于病情发展的滞后性。其中,对于被保险人的主观意识,被保险人作为慢性疾病的患者,通过身体生理变化应当对自身病情发展到何种阶段有一定程度的了解;在主观意志方面,被保险人已经明知保险合同条款的免责约定,可以对求诊行为的时间进行控制,也就是说可能存在被保险人主观故意造成求诊时间的滞后。

 基于上述分析,若仅以被保险人提供的初次求诊时间作为唯一依据,否定对其中被保险人主观因素的考量,则可能成为引发被保险人道德风险的诱因。

 另一方面,应当坚守保险合同法律关系的私法性。对于处理保险人与被保险人法律关系所依据的法律原则,鉴于保险公司与被保险人之间的基础法律关系为合同关系,是平等主体之间的私法关系,因此维护双方意思自治、尊重双方已形成的合意是司法作为的根本性理念,应强调当事人意思自治而排斥公权力的过度干预。虽然目前社会对于保护处于弱势地位保险消费者的呼声很高,司法在关注保险消费者权益保护的同时,也应当避免消费者利用其弱势地位,获取不当利益,违背了保险设立的初衷。

 综合以上两个方面,对于认定保险合同中约定的“初诊时间”,不应仅以原告提供的门诊记录为准,还应结合实际情况,以被保险人实际求诊或应当知道其病情已构成保险事故时作为时间节点。如果不据此解释合同条款,保险合同中根据大数原则所确立的免赔期将完全丧失其价值和效力。更进一步讲,在判断发现重大疾病的时间节点上,不仅应考虑被保险人求诊时间,还应从整个诊疗过程、被保险人的病情发展以及被保险人对其病情的认识角度出发,综合作出分析和认定。

 二、认定存在保险欺诈事实的要素及途径

 上述第一点从合同条款和司法处理原则两个角度对是否可能存在欺诈事实提供了初步思路。在此基础上,对于欺诈事实的认定,应从现有证据和专业知识的角度进行分析。本案中,没有直接证据可以证明被保险人应当知道病情恶化的时间点,但是由于病情发展到最终阶段不可能是一蹴而就的,因此,可根据民事诉讼证据高度盖然性标准结合被保险人诊疗记录、服用药品等相关证据进行推定。

 第一,被保险人自行采取的药物措施反映病情已达严重程度。在被保险人求诊确定病情恶化前,被保险人已经静脉置管、服用延缓血液透析时间及控制肾性高血压药物等,从上述事实可以推定被保险人在保险合同约定的免责时间范围,病情已经发展到严重阶段。作为慢性疾病患者,被保险人明知病情的严重性故意拖延求诊时间。

 第二,求诊时间的紧凑性。法院在审核被保险人初次就诊时间的过程中,发现其仅超过免赔期5天。对于慢性疾病而言,时间跨度较为短暂,足以引起一般理性人的合理怀疑,即被保险人很可能为获得理赔款在超过免赔期后再初次求诊。

 同时,基于本案涉及肾脏慢性病的病理专业问题,合议庭组成人员中有一名具有相关医学专长的人民陪审员,其曾担任外科医生二十余年,在重大疾病病情认定方面具有丰富的专业经验,在案件审理中提供了专业意见。合议庭经评议后认为,从2009612日被保险人要求进行肾移植,可以推定被保险人对肾功能衰竭已经有充分的认识,并且对作风险较大的手术也有一定程度的心理准备。从一般人角度分析,该心理过程的形成应该需要较长时间的反复思考。据此推定被保险人在免责期内即已经知晓该情况,应认定其存在欺诈行为。

 三、本案确立了诚信保险的正确司法导向

 实践中,保险欺诈案件时有出现。保险监管部门、保险同业公会已将该类争议作为研究重点,致力探寻保险欺诈的发现机制、解决机制。在保险监管着重关注的背景下,金融司法作为此类纠纷化解的最后防线,同样应当警戒保险欺诈行为的发生。本案从平等保护保险双方当事人利益的角度出发,正确适用合同、认定事实,为此类纠纷的解决提供了一定典型的指导借鉴,同时也确立了正确的司法和舆论导向,对社会树立诚信之风有正面的指导价值。

(作者单位:上海市虹口区人民法院)       

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